Terapia de sustitución
androgénica
en pacientes colombianos con
hipogonadismo masculino
César González Encinales y Joseph Sánchez Sánchez
M.D., Especialista en Urología y Andrología. Jefe del
Servicio de Urología y Andrología del Hospital Central de la Policía Nacional; Androfértil. Bogotá,Colombia.
cesargo70@hotmail.com
M.D., Residente Urología IV año, Universidad El
Bosque. Bogotá, Colombia. josephsanchezsanchez@gmail.com
Diseño del estudio: observacional
descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflicto de
interés
Resumen
Objetivo: Analizar los resultados del uso de la
terapia de sustitución androgénica con undecanoato de testosterona en pacientes
colombianos con hipogonadismo durante el período comprendido entre los años
2007 y 2009. Metodología:
Estudio retrospectivo de 60
pacientes con una mediana de edad de 41.5 (18-81) años y diagnóstico de
hipogonadismo sometidos a terapia de sustitución androgénica por espacio de 12
meses en la consulta de Urología Andrológica en la ciudad de Bogotá, con
preguntas dirigidas a la sintomatología típica del hipogonadismo y la baja de
testosterona, evaluando la tolerabilidad y efectividad del tratamiento en lo
relacionado con la función corporal y la esfera psicosexual. Resultados: Del total de 60 casos el 50% correspondía
a pacientes con hipogonadismo primario, el 40% a hipogonadismo de instauración
tardía y el 10% restante a hipogonadismo secundario. Se evaluaron los
resultados de la terapia de sustitución androgénica, observando mejoría en
cuanto a los niveles de testosterona (5,79 nmol/l – 23,1 nmo/l), disminución
del perímetro abdominal (97,5 cm – 94,7 cm), estabilización del peso (82,4 kg –
80,3 kg), mejoría de síntomas como oleadas de calor, sudoración y alteración
del sueño en la mayoría de los pacientes. Respecto de los efectos en la esfera
psicosexual se observó mejoría en el estado de ánimo, libido, bienestar y
función sexual. Se presentaron discretos cambios en el perfil lipídico,
hematopoyético, glicémico y prostático, los cuales permanecieron en rangos
normales a lo largo del tratamiento, careciendo por esta razón de significancia
clínica. La terapia fue bien tolerada por los pacientes y no se presentó tasa
de abandono durante el tiempo del tratamiento. Conclusiones: La sustitución androgénica produjo
adecuadas concentraciones en los niveles de testosterona sérica, además de una
mejoría clínica importante en la esfera biopsicosexual y cognoscitiva, considerándose
por estas razones como un tratamiento seguro y efectivo en pacientes
colombianos con hipogonadismo masculino de cualquier etiología.
Palabras clave: Hipogonadismo,
testosterona, libido, terapia, Andrología, tratamiento médico.
INTRODUCCIÓN
La testosterona es la principal hormona sexual masculina
y es responsable de estimular el desarrollo de los órganos sexuales masculinos y
las características sexuales secundarias del hombre (1, 2, 3). Su producción
inadecuada por parte de los testículos se denomina “hipogonadismo” lo que se
asocia con una sintomatología especifica (4).
El hipogonadismo puede ser congénito o adquirido o
tener causas relacionadas con el hipotálamo, la pituitaria o los testículos (5,
6). Los síntomas del hipogonadismo masculino son numerosos
e incluyen, entre otros: bajo deseo sexual (libido),
actividad sexual reducida, disminución de la calidad y frecuencia de la
erección; así mismo, cambios de ánimo concomitantes con descenso de la
actividad intelectual (función cognitiva), fatiga, depresión e irritabilidad pueden
también asociarse con niveles bajos de testosterona (7).
Otros síntomas típicos relacionados con el hipogonadismo
incluyen perturbaciones del sueño, disminución de la masa magra del cuerpo con
reducción del volumen y fuerza muscular e incremento de la grasa visceral,
reducción del vello corporal, piel seca, anemia y disminución de la densidad
mineral ósea que deriva en osteopenia, osteoporosis e incremento del riesgo de
fracturas de hueso (8, 9, 10).
El undecanoato de testosterona es la primera inyección
de testosterona de larga duración en el tratamiento del hipogonadismo masculino
(11). Una ampolla de undecanoato de testosterona contiene 1.000 mg en 4 ml de
aceite para inyección intramuscular en intervalos de 10 a 14 semanas. Después
de la administración de undecanoato de testosterona los niveles de testosterona
se mantienen dentro del rango fisiológico aproximadamente por 12 semanas,
evitando los picos supra-fisiológicos y canales subnormales al final del
intervalo de la inyección (12, 13).
Los niveles terapéuticos de testosterona se alcanzan
después de la primera administración.
Una dosis inicial en un periodo corto de seis semanas
(dosis de carga) es efectiva para conseguir rápidamente las condiciones de
estado estacionario y también permite evadir períodos más largos de deficiencia
de testosterona en una fase inicial de la terapia con undecanoato de
testosterona (13).
METODOLOGÍA
Estudio observacional retrospectivo de corte transversal
en 60 pacientes en el que se evaluó en un mismo momento la exposición a la
terapia de sustitución androgénica y el hipogonadismo masculino.
Se obtuvo una mediana de edad de 41,5 (18-81) años con
diagnóstico de hipogonadismo sometidos a terapia de sustitución androgénica en
la consulta de Urología Andrológica entre los años 2007 y 2009 en la ciudad de
Bogotá; el período observacional cubrió cuatro fases de la aplicación de la
terapia de sustitución androgénica correspondiendo a un rango de
aproximadamente
12 meses de acuerdo con los intervalos entre
inyecciones, registrando un total de cinco visitas desde el inicio del
tratamiento.
La evaluación subjetiva del paciente comprendió preguntas
dirigidas a indagar sobre atributos que típicamente se ven afectados por el hipogonadismo
(14 23):
1. ¿Cómo califica su deseo sexual (libido)?
2. ¿Cómo califica su bienestar general?
3. ¿Cómo califica su estado de ánimo?
4. ¿Cómo califica su concentración?
Y el menú de respuestas posibles fue:
1. Muy bajo
2. Bajo
3. Moderado
4. Alto
5. Muy alto
Los síntomas más destacados que se asocian con la baja
testosterona comprenden oleadas de calor, sudor excesivo, problemas de sueño,
disminución de la fuerza física y disfunción eréctil (14). La intensidad de
estos síntomas fue evaluada subjetivamente por el paciente en cada visita según
la siguiente escala:
• Ninguna: No han ocurrido los síntomas.
• Media: Los síntomas tienen un efecto insignificante en
la función normal del paciente.
• Moderada: Los síntomas empeoran la función normal del
paciente hasta cierto punto.
• Severo: Los síntomas tienen un efecto obvio y severo
empeoramiento en la función normal del paciente.
• Extremadamente severo: Los síntomas tienen un efecto
obvio y un empeoramiento extremadamente severo en la función normal del
paciente.
Al final del periodo de observación del tratamiento se
preguntó a los pacientes por una calificación subjetiva de la satisfacción del
tratamiento, la tolerabilidad y la efectividad de éste de acuerdo con la
siguiente clasificación: ¿Cuán satisfecho
está con la terapia androgénica actual?
1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
3. Mínimamente satisfecho
4. Ni satisfecho ni insatisfecho
5. Un poco insatisfecho
6. Insatisfecho
7. Muy insatisfecho
¿Cómo califica la tolerabilidad general del tratamiento?
1. Muy buena
2. Buena
3. Moderada
4. Pobre
5. Muy pobre
Los datos demográficos del paciente fueron documentados
en la historia clínica y en el formato de recolección de información. Se
tomaron además parámetros de seguridad como los signos vitales y en cada visita
se realizaron medidas antropométricas (presión sanguínea, ritmo cardiaco, peso,
circunferencia abdominal y tacto rectal); la talla se registró en la primera visita.
Se ha reportado que la circunferencia abdominal está
muy relacionada con la testosterona total y libre, y constituye un indicador
conveniente de la masa grasa intra-abdominal. Por lo tanto se recomienda
evaluar regularmente la circunferencia abdominal para monitorear el efecto de
la terapia de sustitución androgénica sobre la obesidad visceral en la práctica
clínica diaria (11).
Los exámenes de laboratorio documentados fueron:
Antígeno Prostático Específico (PSA), hemoglobina, hematocrito, colesterol
total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, testosterona total,
estradiol, FSH y LH.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
En el estudio se presentaron variables continuas (testosterona,
peso, circunferencia abdominal, efectos sobre la próstata, efectos sobre la
eritropoyesis, efectos sobre el perfil lipídico y hemoglobina glicosilada) a
las cuales se aplicó la prueba T para media de dos muestras emparejadas; por su
parte, las variables discretas (estado de ánimo, libido, bienestar, función
sexual, disfunción eréctil, función cognoscitiva, sudoración y oleadas de
calor) se analizaron mediante la prueba Chi cuadrado. Los datos se analizaron con
el programa Stata 10TM.
RESULTADOS
Un total de 60 pacientes fueron sometidos a la terapia
de sustitución androgénica, de los cuales 50% correspondieron a pacientes con
hipogonadismo primario, 40% a hipogonadismo de instauración tardía y el 10%
restante a hipogonadismo secundario .
En todos los pacientes se observó aumento en los
niveles de testosterona la cual presentó una media de 5,79 nmol/l al inicio del
tratamiento y una media, al final del mismo, de 23,1 nmol/l (p=0.005) (figura
1). El perímetro abdominal presentó descenso pasando de una media inicial de
97,5 cm a 94,7 cm (p=0.00000122) al final del tratamiento . Ambos índices resultaron
estadísticamente significativos.
El peso medio inicial fue de 82,4 kg en la población
analizada, el cual disminuyó a 80,3 kg (p=0,00023) al final del tratamiento. En
lo relacionado con el perfil lipídico de los pacientes, el colesterol total
presentóo una reducción durante el tratamiento pasando de una media de 187,6
mg/dl a 183,43 mg/dl (p=0,02). Por su parte, los triglicéridos no mostraron
mayor variación durante el tratamiento pasando de 139,5 mg/dl a 137,4 mg/dl
(p=0.4); lo mismo sucedió con los niveles de colesterol LDL y HDL que pasaron
de una media de 112,3 mg/ dl y 39,1 mg/dl a 112,2 mg/dl y 41,3 mg/dl (p=0,058 y
p=0,0000001) respectivamente.
Se constató aumento en los niveles de hemoglobina y
hematocrito, cuyas medias iniciales fueron de 14,9 g/dl y 47%, las cuales, al
final del tratamiento, fueron de 15,4 g/dl y 47,6 % (p=0,000003 y p=0,004)
respectivamente.
En cuanto a la relación entre el uso de suplencia androgénica,
el cambio en los niveles de PSA (p=0,1) y los niveles de hemoglobina glicosilada,
no se presentaron mayores diferencias, evidenciando una estabilización de los
niveles de PSA al inicio y al final del tratamiento, en tanto que la
hemoglobina glicosilada presentó un discreto aumento; estos valores no fueron
representativos y carecen de valor estadístico puesto que sólo les fueron
practicados a aquellos pacientes que exhibían factores de riesgo, a los hombres
mayores de 45 años para el nivel de PSA y a los pacientes que tenían
diagnóstico de Diabetes Mellitus.
En cuanto a la ocurrencia de oleadas de calor, sintomatología
típica del hipogonadismo, se encontró que 43% de los pacientes referían la
presencia de calor al inicio del tratamiento con persistencia en el 13% de
éstos a pesar del tratamiento recibido; en cuanto la sudoración, la presentó
45% de los pacientes al inicio del tratamiento y al final sólo el 18% de los
pacientes referían su persistencia. La alteración del sueño la refirió el 52%
de los pacientes al inicio del tratamiento pero al final disminuyó a cerca del
20% de los mismos. En cuanto al síntoma principal, esto es la disfunción
eréctil, el 80% de los pacientes referían algún grado de disfunción al inicio
de la terapia de sustitución, mientras que al final del tratamiento fue del 15%
evidenciando una mejoría notable en la mayoría de los pacientes estudiados.
En lo
relacionado con los efectos en la esfera psicosexual, se observó una mejoría
significativa en cuanto al estado de ánimo, la libido, el bienestar y la
función sexual, síntomas que presentaban previamente al tratamiento el 48%,
83%, 66% y 29% de los pacientes, respectivamente; la percepción de mejoría se
incrementó notablemente al final del tratamiento.
En la población estudiada la terapia fue bien tolerada
y no se presentó abandono alguno durante el tiempo que duró el estudio.
ANÁLISIS DE RESULT ADOS
El hipogonadismo masculino es una patología común en
nuestra población; sin embargo, con frecuencia no se diagnostica ni se trata.
Este trastorno afecta a cuatro millones de norteamericanos, de los cuales sólo
el 5% reciben tratamiento, y su incidencia aumenta de 12% a los cincuenta años
a 50% a los ochenta (12).
Los niveles séricos de testosterona disminuyen de 0,5%
a 2,0% por año después de los 50 años relacionado con el envejecimiento en los hombres
(14). Entre las manifestaciones asociadas con el envejecimiento, encontramos la
atrofia muscular, la debilidad, la osteoporosis, la disminución del
funcionamiento sexual, y el aumento de la masa grasa, entre otros, siendo similares
a los cambios asociados con la deficiencia de testosterona en los hombres
jóvenes. Además, el sobrepeso y la diabetes también contribuyen a las
alteraciones gonadales en los hombres. Es por eso que está indicado el uso de la
terapia de reemplazo de testosterona en varones mayores o en aquellos hombres
con niveles de testosterona total menor de 2,0 ng/ml independiente de la
sintomatología que presenten (15).
Al ser una patología que no se diagnostica ni trata
con la frecuencia debida en nuestro país, se requieren estudios que describan
los resultados del uso de terapia androgénica y por ello se presentan los
resultados de la experiencia del uso de reemplazo de testosterona donde se
recopiló la evolución clínica de un total de 60 pacientes con hipogonadismo de
los cuales cerca del 60% correspondían a varones con hipogonadismo primario;
dentro de las principales patologías que condicionaron esta afección se
encuentra que el 46% de estos pacientes presentaron hipogonadismo primario
posterior a orquitis viral que, según la literatura mundial, puede alcanzar porcentajes
que llegan hasta el 60% (9) y un 11% de pacientes con anorquia secundaria a
trauma, todos estos en población joven menor de 30 años que, según los
hallazgos clínicos, corresponde a pacientes que experimentan cambios similares
a los del envejecimiento (15) característico de los pacientes con hipogonadismo
tardío, los cuales en este estudio ascendió al 40% de la población evaluada; de
ahí la importancia del uso de la terapia de reemplazo androgénico en este
universo de pacientes.
La terapia de reemplazo con undecanoato de
testosterona busca que los pacientes alcancen niveles de testosterona en rangos
fisiológicos. En el presente estudio, el nivel de testosterona aumentó
significativamente en un período de 12 meses permaneciendo en rangos normales, lo
cual es coherente con lo reportado en la literatura mundial (16). A su vez, se
evidenció una notable mejoría en la sintomatología típica referida por el
paciente respecto al inicio del tratamiento, como es el caso de la disfunción
eréctil; si bien la testosterona no es un medicamento para tratar esta
afección, tener sus niveles en rango de normalidad influye en el desarrollo de una
sensación de mejoría, tanto objetiva como subjetiva, en pacientes hipogonádicos
una vez inicia el tratamiento con testosterona (5).
Respecto de la sintomatología referida por el paciente
en la esfera psicosexual, como la libido, el bienestar general, el estado de
ánimo y la concentración, se presentaron cambios positivos significativos al
final del estudio, los cuales se relacionan con la mejoría en los niveles de
testosterona; al revisar la literatura se encuentra que el funcionamiento
sexual, la energía, el estado de ánimo, la libido y la memoria mejoran luego
del inicio de la terapia de testosterona, salvo en un estudio se encontró que
la testosterona mejora la capacidad espacial, la expresión verbal y la memoria;
no obstante, en esta última puede empeorar junto con la fluidez verbal en
pacientes que recibieron tratamientos con niveles suprafisiológicos de
testosterona, si bien al recuperar los niveles fisiológicos no se encontró
efecto negativo alguno sobre la memoria y la fluidez verbal (17,18). La
terapia, al reactivar el comportamiento sexual y la libido, lleva a una mejoría
en la función eréctil del paciente (12, 15).
El tratamiento también juega un papel importante en la
mejoría de los síntomas corporales referidos por el paciente, como la reducción
de las oleadas de calor, la sudoración, la alteración del sueño, todos síntomas
inherentes al descenso de los niveles de testosterona, los cuales juegan un
papel negativo al afectar la calidad de vida en estos pacientes.
Al hablar de pacientes con hipogonadismo nos referimos
a hombres con tendencia al sobrepeso, obesidad, aumento de la masa grasa y de la
circunferencia abdominal y, por ende, pacientes con mayor riesgo coronario y
cardiovascular. En este estudio encontramos que la población, luego del inicio
de la terapia, presentó disminución de la circunferencia abdominal y del peso, lo
que se traduce en reducción del riesgo cardiovascular para el paciente (12).
No
solo el uso de testosterona en nuestros pacientes se tradujo en disminución del
peso y de la circunferencia abdominal; también se observó una mejoría discreta
en los niveles de colesterol total, colesterol LDL y un aumento en Colesterol
HDL, hecho que se relaciona con una reducción del riesgo cardiovascular en estos
pacientes, como lo reportan múltiples publicaciones en la literatura mundial
(13). En lo relacionado con los triglicéridos, este estudio registró un leve
descenso el cual no fue estadísticamente significativo, por lo que no hay
evidencia suficiente para determinar el efecto de la testosterona sobre los
triglicéridos.
Dentro
de los cambios encontrados luego del uso de terapia con testosterona se
encontró aumento importante de los niveles de hemoglobina y hematocrito e
incremento discreto en el nivel de Antígeno Prostático Específico (PSA), hallazgos
que coinciden con lo encontrado en la literatura mundial, recomendándose por
esta causa la implementación de vigilancia cercana en estos pacientes durante
el tiempo que dure la sustitución androgénica (19).
El tratamiento de sustitución androgénica presentó una
muy buena adherencia y fue bien tolerado por todos los pacientes sin presencia
de eventos adversos durante el periodo de realización del estudio.
En resumen, todos los resultados obtenidos del
presente estudio coinciden con la literatura mundial y sugieren que la terapia
de sustitución androgénica con undecanoato de testosterona tiene efectos
benéficos sobre la composición corporal, la esfera biopsicosexual, el desempeño
cognoscitivo y la calidad de vida en general de pacientes con hipogonadismo
masculino (15).
CONCLUSIONES
La terapia de sustitución androgénica en pacientes colombianos
con hipogonadismo masculino:
1. Obtuvo concentraciones adecuadas de testosterona sérica
tras un año de tratamiento.
2. Fue bien tolerada por los paciente con muy bajas
tasas de abandono durante el tiempo de tratamiento.
3. Mejoró de forma importante la esfera biopsicosexual
y cognocitiva en este grupo de pacientes.
4. Produjo cambios discretos en los perfiles lipídico,
hematopoyético, glicémico y prostático, los cuales permanecieron en rangos
normales a lo largo del tratamiento, careciendo por esta razón de significancia
clínica.
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